Consolidar una línea de investigación en Paraguay es un hito raro en medio de la falta de recursos y apoyo estatal, pero esto es lo que lograron investigadores que llevan trabajando desde 2015 sobre la tuberculosis en cárceles del país. Su más reciente logro es la publicación, el 19 de enero, del artículo científico “Filogeografía y transmisión de M. tuberculosis en prisiones y comunidades aledañas en Paraguay” en la prestigiosa revista Nature Communications.
Sus principales éxitos fueron las alianzas estratégicas con otros investigadores e investigadoras líderes de instituciones nacionales e internacionales, fortalecieron la capacidad técnica y la infraestructura en Paraguay, formaron dos doctores en el área, y al menos cinco publicaciones en revistas de alto impacto. Las evidencias científicas que alcanzaron son fundamentales para la toma de decisiones sobre esta epidemia silenciosa en el país.
Gladys Estigarribia, bioquímica paraguaya que recientemente finalizó su doctorado en esta área, contó a Ciencia del Sur sobre la importancia de que una misma línea de investigación se mantenga por más de 5 años. Gracias al esfuerzo constante, las preguntas de investigación continúan brotando para conseguir respuestas desde nuevos enfoques que, incluso, actualmente llegan a ser multidisciplinarios.
La pregunta que inició todo
Estigarribia recuerda que el interés de conocer la situación de esta enfermedad en el país fue tras un curso en Brasil en 2015.
“Vimos los datos que ellos presentaron. Era la epidemiología molecular de la tuberculosis en las cárceles y su relación con la que se encontraba en la comunidad. Las prisiones eran un riesgo para toda la comunidad, y entonces nos preguntamos, ¿cómo estamos en Paraguay?”.
Inmediatamente, contaron con el apoyo del Dr. Julio Croda —investigador de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), docente en la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul y en Yale School of Public Health—, quien vino a Paraguay para colaborar con la entonces primera investigación sobre el problema de la tuberculosis en las cárceles.
Desde sus inicios, también contaron con el apoyo de los investigadores Jason R. Andrews, de la Universidad de Stanford, Katharine S. Walter, de la Utah School of Medicine y de Alberto García, coordinador del área de investigación en tuberculosis en el Centro de Investigação em Saúde de Manhiça, en Mozambique.
Las instituciones que apoyaron el inicio de estos estudios fueron la Universidad Nacional de Caaguazú, la Dirección General de Vigilancia de la Salud y el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud. Hoy en día, la red de investigación trasciende fronteras y continentes, intercambiando experiencias y más dudas que animan a seguir buscando respuestas.
Las y los investigadores descubrieron que la tasa media anual de notificación de tuberculosis entre los recursos es 66,7 veces mayor que la de la población general. Y que la proporción de casos de tuberculosis en personas privadas de libertad aumentó en 8 años, del 7,8 % al 12 %. De los 16 centros penitenciarios de Paraguay, solo Tacumbú (con el 39%) y Ciudad del Este (con 23,3 %) representan dos terceras partes de todos los casos en cárceles.
Después de esta investigación, el grupo se dio la tarea de entender cómo era la dinámica de transmisión entre la tuberculosis dentro de los centros penitenciarios y la comunidad alrededor de estos centros. Comenzaron a rastrear las cadenas de transmisión, “una vigilancia activa genómica” como lo llamó la investigadora Estigarribia.
Esta tarea significó secuenciar los genes de la bacteria que causa la tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), de los casos estudiados. Lograron secuenciar casi 800 cepas presentes en las cárceles de Tacumbú y Ciudad del Este, y las ciudades alrededor de estas.
“Fue un esfuerzo enorme porque la secuenciación genómica en nuestro país todavía era muy incipiente”, comentó Estigarribia. Las primeras cepas fueron enviadas a Stanford, en EE. UU., para secuenciarlas hasta que pudieron realizarlas en un laboratorio de Paraguay. Gracias a este trabajo, crearon un laboratorio de biología molecular en el Instituto Nacional de Investigación en Salud en Coronel Oviedo, una ciudad a 140 kilómetros de la capital.
“Hace 10 años, alinear una secuencia era algo que nosotros no sabíamos hacer. Y hoy estamos alineando secuencias de genomas completos, con computadores enormes. Esto es lo que genera un grupo de trabajo consolidado, con varios otros nuevos investigadores que se van formando”, reconoció la doctora.
El secuenciamiento completo del organismo de los M. tuberculosis se realizó con la tecnología de Illumina. Estos datos genómicos eran necesarios para conocer la historia de la bacteria y así entender la relación entre la tuberculosis que se encontraba en las cárceles y la que hay en las comunidades.
Luego de construir la filogeografía de esta bacteria —que es el estudio del proceso histórico de transmisión—, el grupo de investigación descubrió que la epidemia de la tuberculosis en las cárceles era la misma que en la comunidad y que su historia evolutiva era reviente, es decir, que había una transmisión reciente entre la comunidad y los centros penitenciarios.
Además, también llamó la atención que los mismos linajes se encontraban en ambos centros penitenciarios. La enfermedad es fácilmente transportada de una ciudad a otra debido a la movilidad de las personas privadas de libertad trasladadas de un centro a otro.
Con la información encontrada, las y los investigadores comprobaron que las cárceles son focos de transmisión de la enfermedad para la comunidad, y que si se controla la tuberculosis adentro, también es posible disminuir su incidencia afuera.
“El riesgo extraordinariamente alto de adquirir tuberculosis dentro de las prisiones crea una crisis de salud y derechos humanos que también socava los esfuerzos de control de la tuberculosis”, aseguró la investigadora.
El siguiente paso
Actualmente, el equipo de investigación tiene como meta pasar de los estudios observacionales a estudios experimentales para generar evidencia científica sobre intervenciones exitosas para el control de la tuberculosis dentro de las cárceles y ver cómo esto impacta en los datos totales.
“Nosotros vemos que, mientras no se intervengan las prisiones, vamos a seguir teniendo casos. Por más esfuerzos que hagamos, tenemos que intervenir en las prisiones”, enfatizó la investigadora.
Este estudio de intervención buscará definir qué estrategias se deben utilizar para bajar la tasa de tuberculosis en prisiones, qué tipo de búsqueda activa, mecanismo diagnóstico o medicación para la tuberculosis latente tiene un impacto en los números de casos. Para ello, también recordó la importancia de mantener la línea de investigación, ya que un estudio así necesita de 2 a 5 años de trabajo.
Para esta siguiente etapa, el grupo cuenta con una oportunidad excepcional: trabajar con dos prisiones que se habilitarán próximamente en Hernandarias y Emboscada.
La doctora destacó el trabajo interinstitucional que realizan, ya que una investigación de esta magnitud necesita el apoyo de instituciones gubernamentales como el Ministerio de Salud, con el Programa Nacional para el Control de la Tuberculosis, y el Ministerio de Justicia para el acceso a los centros penitenciarios.
La generación de evidencia científica es fundamental para la toma de decisiones y para esto deben unirse academia, gobierno y comunidad, mencionó la investigadora.
“Un proyecto de investigación genera una evidencia científica, pero si eso no lo llevamos a campo o no se va fortaleciendo con redes que respondan otras preguntas que quedaron en la nebulosa, con perseverancia, no tenemos todos los logros”.
Otros logros alcanzados
A través de la secuenciación de las bacterias que causan la tuberculosis, los autores encontraron que el 11 % de los casos llevan una mutación muy poco reportada en otros países. Esta es una mutación del promotor ahpC asociada a la resistencia a un antibiótico utilizado para el tratamiento de la enfermedad, la isoniazida. Estigarribia comentó que esto fue un hallazgo muy importante, y que el equipo se encargará de estudiarlo más profundamente.
El grupo de investigación también ha colaborado con un artículo científico publicado en The Lancet que estudia la crisis de esta enfermedad en las prisiones de América del Sur y América Central. Paraguay se encuentra entre los tres países con mayores tasas de notificación en Latinoamérica.
La producción científica del equipo sigue creciendo. Ahora están trabajando en un artículo sobre la prevalencia de tuberculosis en la población indígena y los linajes moleculares que circulan en esta población.
Para Estigarribia, una de las mayores satisfacciones ha sido incorporar a nuevos investigadores al trabajo. Gracias a las redes que han construído, más jóvenes podrán realizar su maestría especializada en esta línea de trabajo y tesis que aumentarán la evidencia científica sobre la tuberculosis en el país.
Para los próximos estudios de intervención, incorporarán al equipo un ingeniero informático que colaborará aplicando inteligencia artificial a las investigaciones de análisis filogenéticos. Así también, abogados se sumaron a la tarea debido al alto número de personas privadas de libertad sin pena —una problemática común en las cárceles de Paraguay— que también tiene incidencia en la transmisión de la tuberculosis.
Un gran equipo de alto nivel se encuentra detrás de todo este esfuerzo. Los investigadores que lideran este grupo son Guillermo Sequera, Gladys Estigarribia Sanabria y Sarita Aguirre.
Además, los investigadores asociados y en formación son Margarita Godoy y Natalie Weiler Gustafson, del Laboratorio Central de Salud Pública; Gloria Aguilar, Analía Ortiz, Gloria Martínez y Julieta Méndez, del Instituto Regional de Investigación en Salud; Paulo César Pereira dos Santos, de la Universidad Federal de Grande Dourados (Brasil) y Cynthia Céspedes, del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
La tuberculosis en datos
El control de la tuberculosis es una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible que Paraguay se comprometió a cumplir.
En 2021, esta enfermedad fue la decimotercera causa de muerte y la enfermedad infecciosa más mortífera por detrás de la COVID-19, según la Organización Mundial de la Salud. En datos preliminares de 2022, se notificaron 3.384 casos de tuberculosis en Paraguay, según la directora del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Dra. Sarita Aguirre.
2022 fue el año con más casos diagnosticados en Paraguay. La directora mencionó que se pudieron diagnosticar más casos gracias a las acciones que están tomando para su detección, entre ellas la búsqueda activa y los métodos de diagnósticos más eficientes que empezaron a implementar, como las radiografías digitales que utilizan un software de inteligencia artificial y la utilización de equipos GeneXpert.
La captación de casos en cárceles aumentó en los últimos casos. Cinco años atrás, los diagnósticos en los centros penitenciarios representaban alrededor del 11 % de todos los casos a nivel país. Hoy representan el 19 %, con 658 personas privadas de libertad con diagnóstico de tuberculosis.
Otros grupos vulnerables ante esta epidemia son la población indígena, con un 12 %, las personas que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), con un 7 %, y las personas con diabetes.
Pese a que la incidencia de casos en centros penitenciarios sigue siendo más alta en Ciudad del Este y Tacumbú, los casos confirmados en otras cárceles van en aumento debido a la redistribución de las personas privadas de libertad y el hacinamiento. Los casos en Concepción y San Pedro han triplicado sus números, aseguró la directora.
En cuanto a la mortalidad, la incidencia es de 4 por cada 100.000 habitantes. Aguirre comentó que esta situación sigue siendo preocupante ya que la tuberculosis cuenta con diagnóstico y tratamiento gratuito en todo el sistema del Ministerio de Salud Pública.
Gracias a las evidencias científicas que se han recolectado sobre esta enfermedad en el país, desde el programa ya han podido tomar acciones. Luego de los estudios, se adoptaron medidas en el traslado de una prisión a otra para disminuir la transmisión de la enfermedad. El uso universal del equipo GeneXpert también ha sido gracias a las investigaciones realizadas. Próximamente, la directora aseguró que se implementará una evaluación y diagnóstico para las personas que salen en libertad. También buscarán aplicar terapias preventivas dentro de las cárceles para las personas que cumplan los criterios.
Paraguay cuenta con la Ley 6.781 “Que establece derechos y obligaciones en la prevención, atención integral de la salud y protección social de las personas afectadas por la tuberculosis” que fue promulgada en 2021 y aún espera por su reglamentación.
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Alejandra es reportera en Ciencia del Sur. Licenciada en periodismo por la Universidad Autónoma de Asunción, se ha desempeñado en distintas área de la comunicación para empresas y organizaciones de la sociedad civil. Fue una de las ganadoras del Premio Nacional de Periodismo Científico de Paraguay en 2019 y en 2022.
Difundir los resultados de estas investigaciones es fundamental y más aún que se utilicen los datos para generar políticas de prevención y protección