La leyenda dice que Sísifo, siendo un astuto mortal, llegó a fastidiar a los dioses griegos de un modo tal que estos decidieron castigarlo. El castigo consistía en subir una monumental roca a una montaña de manera que al intentar llegar a la cúspide, volvería a caerse y el castigo comenzaría de nuevo una y otra vez.
Es así como podría describirse la situación de Paraguay con respecto al dengue, hoy día considerado endémico en el país por las autoridades sanitarias pero con brotes cíclicos cada cierto tiempo.
Del dengue se ha dicho ya tanto en estos últimos días que aparentemente está demás repetir lo mismo, pero en vista a la aparición de más y más casos, parece que en este tema nunca se exagera. Mientras nuestro propio castigo de Sísifo siga siendo un problema de salud pública, compete a toda la ciudadanía seguir informándose.
El dengue es el paradigma de enfermedad tropical, además de ser la más frecuente del mundo según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En los últimos 50 años su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y de áreas urbanas a rurales. Anualmente se detectan 50 millones de infecciones por dengue y unas 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico.
Según declaraciones del Premio Nacional de Ciencias 2010, el Dr. Antonio Arbo, el primer gran brote de dengue en Paraguay se registró en 1989. A partir de 2000, como lo describe la epidemiología, han reaparecido brotes cada 3 o 4 años. El Ministerio de Salud ha lanzado sus programas de contingencia, encontrándose en 2007 con el serotipo 3, con algunos casos fatales, atribuidos al dengue.
Posteriormente aparecerían en 2013, 2016 y por último, este año, en todas estas temporadas con víctimas también fatales(1).
En vista a los continuos fracasos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social en prevenir nuevos brotes o minimizar su impacto, una cosa es cierta: si no es el Estado, la responsabilidad de la salud pública recae sobre la propia ciudadanía. Por lo que es muy difícil exagerar la importancia de obtener y aplicar la información adecuada para disminuir al mínimo los nuevos casos o, en caso de haber contraído la enfermedad, intentar una rápida y pronta recuperación.
¿Qué es realmente el dengue?
El dengue es una enfermedad producida por un virus de la familia Flaviviridae, género Flavivirus y del cual existen 4 serotipos. Por ejemplo, la epidemia de este año se debe al serotipo 1, el más benigno. Como se sabe, el virus se transmite a través de los mosquitos Aedes Aegypti y Aedes albopictus, por lo que la eliminación de los criaderos de los mosquitos es fundamental en la prevención de la propagación del virus.
Un detalle interesante es que el aumento global de las temperaturas ha hecho que el período de incubación del mosquito se acorte, por lo que tienden a proliferar con más rapidez. Tal vez esa sea una de las causas del aumento de nuevos casos (2).
¿Cómo adquiere el virus el mosquito?
Cuando la hembra del mosquito succiona sangre de un paciente ya enfermo de dengue que se encuentra en la fase febril de la enfermedad, ya que en esta fase el virus circula en la sangre.
Posteriormente, el virus se incuba en el mosquito durante 4 a 10 días, luego ya se convierte en transmisor durante toda su vida, que puede llegar hasta los dos meses.
Una vez que el paciente es inoculado con el virus a través de la picadura del mosquito vector, demora nuevamente entre 7 a 10 días en manifestarse la enfermedad(3).
¿Cómo se diagnostica la enfermedad?
El diagnóstico se basa preponderantemente en la clínica: fiebre de aparición reciente junto con dolores musculares y óseos generalizados además de una prueba de laboratorio, que se realiza a partir del suero del paciente, o sea, una muestra de sangre. La más popular es la prueba de detección del antígeno NS1, bastante específica y que ya puede ser positiva a pocas horas de haberse iniciado los síntomas.
El inicio de la enfermedad se caracteriza por fiebre alta (inclusive hasta 40°C) y dolores articulares, musculares y la típica cefalea retroocular, de ahí el nombre de “fiebre rompehuesos’’. Ésta constituye la fase febril de la enfermedad, que puede durar de 3 a 5 días. Desconcierta en cierta medida el diagnóstico mismo, ya que el médico puede saber muy bien cuándo empieza la enfermedad pero no cuánto durará ni cuándo o cómo terminará.
Posteriormente se inicia la fase crítica, en la que paradójicamente cesan la fiebre y los malestares, por lo que es común pensar que uno ya está curado. El nombre de esta fase se debe a que coincide cronológicamente con el daño producido por el virus al endotelio capilar (células que tapizan el interior de los vasos sanguíneos) y a la médula ósea, con la consecuente fuga capilar (esto es, desplazamiento del plasma a un compartimiento fuera del vascular) y una disminución de los glóbulos blancos (células del sistema inmune) y las plaquetas (encargadas de la coagulación de la sangre).
Son estos dos efectos (fuga capilar y disminución de plaquetas) los que acabarán determinando los signos de alarma, que a su vez sirven para clasificar la enfermedad y su manejo. Es durante la fase crítica cuando los controles de hemograma se vuelven más frecuentes, dependiendo del estado del paciente. Si el paciente está estable, los controles pueden ser más laxos, de hasta 48 horas, si está grave, por lo menos cada 12 horas.
Típicamente los signos de alarma son: náuseas y vómitos (más de tres veces en menos de una hora), la incapacidad de ingerir líquidos, letargia, dolor abdominal intenso, sangrado de piel o de mucosas, plaquetas menor a 100.000/mm3 y un aumento importante de enzimas hepáticas. La aparición de estos signos constituye una indicación para la internación del paciente (la fiebre no es un signo de alarma).
Esta fase nuevamente dura 3 a 5 días y es el período en el que la enfermedad puede derivar o a un cuadro grave o a su resolución, pasando por último a una fase de recuperación de 48 a 72 horas que se caracterizan por una mejoría clínica y un ascenso de las plaquetas(4).
El tratamiento del dengue consiste en una hidratación adecuada al peso y la edad del paciente, de manera a atenuar los efectos de la fuga capilar, y un tratamiento sintomático —las molestias ocasionadas por la fiebre. No se prescribe un tratamiento específico para la fiebre si ésta no presenta molestias y es poco realista pretender no tener fiebre justamente en la fase febril.
¿Qué medicamentos se utilizan?
Actualmente solo dos medicamentos están aprobados para el tratamiento de estos síntomas, a saber, el paracetamol y la dipirona, siempre respetando sus dosis máximas recomendadas.
No existe tratamiento comprobado alguno para aumentar el número de plaquetas o para los demás signos de alarma. Se están realizando investigaciones serias con el extracto de las hojas del mamón pero la evidencia no es concluyente (5) (6). La vacuna contra el dengue se recomienda a pacientes que ya han padecido la enfermedad por lo menos una vez y no presentan contraindicaciones.
Las recomendaciones de los organismos gubernamentales siguen vigentes. Ante la aparición de los síntomas y signos mencionados, se recomienda acudir al médico. Éste tiene el deber de clasificar su caso en tres tipos: 1) dengue con signos de alarma; 2) dengue sin signos de alarma o 3) dengue grave. De esta clasificación dependerá que el tratamiento sea ambulatorio (en la casa), si quedará en observación por unas horas o si amerita la internación.
Se aconseja a la ciudadanía que se informe sobre la enfermedad y sobre el tratamiento científicamente verificado y sobre todo a trabajar en la prevención de la misma eliminando el vector, porque sin mosquito no hay enfermedad. Cualquier tratamiento que ofrezca una pronta remisión del cuadro o un incremento súbito de las plaquetas no cuenta actualmente con el respaldo científico y debe ser desestimado.
Sísifo no pudo librarse de su impertubablemente rutinario castigo, pero hoy contamos con educación y ciencia que, de ser aplicadas de manera integral, pueden ayudarnos a mover esta gran roca del dengue con mucha más facilidad y la menor molestia posibles, si es que no nos libra por completo de este flagelo.
Referencias
1. Color ABC. Arbo acusa de negligente al sistema de salud por el dengue – Edicion Impresa – ABC Color. [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.abc.com.py/edicion-impresa/politica/arbo-acusa-de-negligente-al-sistema-de-salud-por-el-dengue-1680141.html
2. Dengue: guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.mspbs.gov.py/dependencias/imt/adjunto/e347a4-dengueCONTROL.pdf
3. OMS | Dengue y dengue grave. WHO. [citado 8 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
4. Dengue: abordaje inicial y tratamiento. [citado 8 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.mspbs.gov.py/dependencias/imt/adjunto/b5a976-Dengue2.pdf
5. Ahmad N, Fazal H, Ayaz M, Abbasi BH, Mohammad I, Fazal L. Dengue fever treatment with Carica papaya leaves extracts. Asian Pac J Trop Biomed. agosto de 2011;1(4):330-3.
6. Guidelines in using carica papaya leaf extract for Dengue fever patients. The BMJ [Internet]. 7 de marzo de 2018 [citado 8 de marzo de 2018];
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Osvaldo Meza es médico especializado en Medicina Interna por la Universidad Católica de Asunción (UCA) y editor de Ciencias Médicas en Ciencia del Sur. Forma parte de la Asociación Paraguaya Racionalista, y entre sus aficiones se encuentran la física, astronomía, la divulgación científica y el pensamiento crítico.
Hola Osvaldo.
Mencionaste que uno puede vacunarse si ya tuvo dengue. Yo tuve dengue hace unos años. En ese caso, ¿dónde uno puede vacunarse?
Hola Silvia. Aquí en Paraguay está disponible pero sólo en el ámbito privado y se vende bajo receta. Se recomienda la aplicación de tres dosis con intervalos de seis meses.
Dr. Osvaldo. Muy interesante el artículo!
Gracias por tan completa información.
La única consulta que me surge después de haber leído tanto sobre el dengue y la forma en l que se transmite es: cuál es el origen del virus?
El mosquito transmite. Pero cómo se infecta la persona?
Me llama la atención que después que haya desaparecido por un buen tiempo. De la nada, haya rebrotes de la enfermedad.
Gracias Dr.
Hola Sofía. Se sabe que, tanto el virus del dengue, zika y chikungunya, provienen de África. Estos virus se tornaron transcontinentales a raíz de la globalización de la últimas décadas. Se presume fuertemente que los primeros casos en el país provinieron de Brasil, de turistas paraguayos. Ya estando aquí el virus, este se volvió endémico en vista de que subsiste en el mosquito, el cual es difícil de erradicar por condiciones ambientales y culturales autóctonas.
Un saludo y gracias por la pregunta.
Hay que decir que el mosquito necesita, para volar, cierta densidad del aire. por eso el mosquito vuela bajo, es donde el aire es mas denso (por la humedad principalmente) Nuestro país tiene las condiciones climáticas propicias para el Aedes.