Coautoría: Osvaldo José Melgarejo*
Una duda frecuente al buscar profesionales de salud mental es debatirse entre la necesidad de realizar consultas o con médicos que prescriben fármacos para trastornos mentales o con profesionales graduados en psicología y que se hayan formado en alguna escuela terapéutica, a través de la cual explican e intervienen sobre los síntomas.
El criterio de gravedad es un factor que tienen en cuenta las personas. Una situación percibida como extrema que repercute sobre su vida es el motivo que lleva finalmente a la consulta con el psiquiatra. Cuando el grado en que afectan los síntomas es tal que repercute en la funcionalidad de la persona, las expectativas acerca de la curación de la patología con un fármaco pueden ser elevadas e irrealistas.
Estos dos polos —psiquiátrico y psicológico—, entre los cuales se tiende a optar ante algún síntoma en la esfera mental que ocasiona malestar extremo, en realidad se complementan entre sí.
A decir de Goldberg y Huxley (1), hay un camino que las personas pueden transitar: el síntoma, la búsqueda de ayuda, ser diagnosticado de algún trastorno psiquiátrico en atención primaria, ser referido a un especialista para abordar dicho trastorno y por último la internación en una unidad especializada para abordar dicho trastorno. Este camino puede ser ya abordado por un profesional de la salud mental desde el inicio, indistintamente por un psiquiatra o un psicólogo clínico, y ser uno de ellos el que derive al otro según el caso.
Espectro de gravedad
Pensemos por un momento en la patología mental como si fuera un espectro de gravedad y de síntomas, ubicando en un polo superior lo más grave y con la mayor carga sintomática y lo opuesto en el polo inferior. Ahora, pensar en el polo inferior como algo que no requiere intervención y dejarlo a su libre evolución es el primer error en el que se puede incurrir.
Por ejemplo, un episodio depresivo que no cumpla con todos los criterios para denominarse trastorno depresivo mayor puede generar sufrimiento, pero que al carecer de sólida evidencia para realizar intervenciones sobre algo que “aún no es” puede generar, luego, un impacto funcional (2, 3).
En la actualidad se discute si el aumento de la inversión en salud mental reduce la prevalencia de trastornos mentales. Lo que se observa es más bien lo contrario, parecería que no (4). En realidad parece ser el estilo de vida depresógeno que llevamos: estar constantemente bajo presión, con trabajos que exigen mucho y retribuyen poco, relegar la paternidad/maternidad a una edad superior a la de nuestros padres, buscar ser cada vez más profesionales y descuidar el aspecto humano, vivir en sociedades cada vez más competitivas que dejan de lado los valores familiares y espirituales, estar hiperconectados pero a la vez poco comunicados, pasar tiempo en escenarios virtuales donde intentamos mostrar lo felices que somos, cuando la verdad es que nos sentimos agotados, estresados, presionados, vulnerables e insatisfechos.
Entonces, ¿voy al psiquiatra o al psicólogo? Nuestra respuesta es que si nos encontramos en el inicio del camino que citamos más arriba, tanto el psiquiatra como el psicólogo clínico serán de utilidad. Incluso, no desconocemos que las personas por sus propios recursos puedan intentar “autorrepararse” a través de actividad física (5, 6), reduciendo el nivel de estrés con apoyo social (7), organizando mejor su tiempo y sobrecarga de trabajo.
Son los profesionales de salud mental quienes conocen mejor cómo repercute sobre la mente el tipo, la cantidad y la calidad de actividad física (8), la necesidad de un tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico y en qué momento referir y contrarreferir.
El problema de las consultas
Una limitación que encontramos frecuentemente es que los pacientes toman las consultas con el profesional de salud mental como las que realizaría con un odontólogo: acude cuando hay dolor, pero abandona cuando deja de estar presente el dolor, hasta que vuelva a aparecer. Los cambios psicológicos para que sean duraderos deben dotar a los pacientes de herramientas que no poseían antes de las consultas e información sobre una posible recurrencia del episodio y cómo hacer menos probable su aparición.
Los diagnósticos, tratamientos y pronósticos en salud mental son más bien dinámicos: no da igual atender a un adolescente a los 14 años con déficit de atención e hiperactividad que está escolarizado y tiene apoyo familiar, que a los 23 años dejado a su evolución, habiendo abandonado el colegio, con un consumo de drogas y viviendo con personas con las que consume.
Un porcentaje no despreciable de psiquiatras durante su formación recibe entrenamiento en psicoterapia y algunos de ellos lo realizan de manera adicional a su formación como especialistas. Incluso los propios residentes solicitan aprender psicoterapia como parte de su formación (9), lo que puede confundir a las personas que deseen consultar con un profesional de salud mental y que desconocen la diferencia entre consultar con el psiquiatra o el psicólogo.
Hoy en día, algunos algoritmos de tratamiento en psiquiatría (10, 11) proponen optar primero por una psicoterapia basada en la evidencia para el trastorno (12, 13), antes de optar por el uso de algún fármaco.
No todos los trastornos mentales requieren la intervención de un psicólogo clínico como primera medida, ya que hay patologías con sustrato biológico como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y trastornos relacionados que se verían beneficiados por el uso de fármacos. Tampoco todos los trastornos requieren de la intervención del psiquiatra como primera aproximación: trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastornos de síntomas somáticos, trastornos de la personalidad. Todos los anteriores, en muchos casos, se ven beneficiados por la combinación de farmacoterapia y psicoterapia.
En los casos en que no se encuentren disponibles terapeutas entrenados en la psicoterapia basada en la evidencia para determinado trastorno, en caso de que no haya respuesta al tratamiento con psicoterapia o ésta sea insuficiente o parcial, en el caso de que esté afectada la funcionalidad de la persona o el cuadro sea grave, el rol del psiquiatra cobra prioridad.
No dejarse estar
Pongamos un ejemplo: una paciente de 46 años, casada, con 3 hijos menores de edad, dueña de una peluquería que abrió este año luego de haber recibido una herencia tras la muerte de un tío con el que se crió. Tiene 10 personas a su cargo, entre peluqueras, estilistas, maquilladores y coloristas. Se caracteriza por siempre haber sido una persona ordenada, rutinaria, le cuesta delegar responsabilidades porque afirma que “es mejor hacerlo uno mismo si quiere que salgan bien las cosas”, es perfeccionista y detallista, metódica y rígida.
Al abrir la peluquería, decide habilitar citas por horarios previamente agendados con ella. Luego de la primera semana, varios turnos se ven retrasados por la falta de cumplimiento con el horario y cancelaciones de última hora por parte de los clientes, ante lo cual reacciona con irritabilidad, tensión y enojo que canaliza hacia personas que trabajan con ella y su familia. Esto se repite a lo largo de 3 meses, lo que genera desgaste en ella y su familia, desordena sus patrones de sueño y alimentación, socializa poco debido a su trabajo y a su irritabilidad y tensión que crecen hasta convertirse en enojo e ira. Baja de peso y descuida su aspecto. Consulta con su clínico pensando que todo es producto de anemia y, en busca de una medicación para la tensión muscular, éste le sugiere realizar consultas con profesionales de salud mental que la paciente posterga hasta que decide cerrar la peluquería.
Vemos claramente que el camino que transita la paciente, de dejarse a su libre evolución, termina agravándose. Pero también vemos que inicialmente se puede intervenir sobre varios de los factores mencionados más arriba para evitar que esto suceda.
Entonces, podemos ver que en lugar de ser dos modelos que tensionan entre sí —polo biológico versus polo psicosocial—, son más bien abordajes complementarios (14) y con los cuales la persona se ve beneficiada si se utilizan métodos basados en la evidencia (13, 15) y si el uso de fármacos es racional, basado en objetivos claros y en principios éticos (16).
Referencias
- Goldberg D, Huxley P. Mental Illness in the Community. The Pathway to psychiatric care. Tavistock: London. 1980. Pp191
- Henderson M, Harvey S, Øverland S, Mykletun A, Hotopf M. Work and common psychiatric disorders. Journal of the Royal Society of Medicine. 2011;104(5):198-207.
- Tyrer P. Dimensions fit the data, but can clinicians fit the dimensions?. World Psychiatry. 2018;17(3):295-296.
- Mulder R, Rucklidge J, Wilkinson S. Why has increased provision of psychiatric treatment not reduced the prevalence of mental disorder?. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2017;51(12):1176-1177.
- Kvam S, Kleppe C, Nordhus I, Hovland A. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016;202:67-86.
- Stults-Kolehmainen M, Sinha R. The Effects of Stress on Physical Activity and Exercise. Sports Med. 2014 January; 44(1): 81–121
- Ortiz M, Willey J, Chiang J. How stress gets under the skin o cómo el estrés psicológico se introduce bajo la piel. Rev Med Chile 2014; 142: 767-774
- Chekroud S, Gueorguieva R, Zheutlin A, Paulus M, Krumholz H, Krystal J et al. Association between physical exercise and mental health in 1·2 million individuals in the USA between 2011 and 2015: a cross-sectional study. The Lancet Psychiatry. 2018;5(9):739-746.
- Kennedy, K. Residents Want to Learn Psychotherapy: Thoughts on Supervision. Psychiatric News. 2016;51(14):1-1.
- Bystritsky A, Khalsa SS, Cameron ME, Schiffman J. Current Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Pharmacy and Therapeutics. 2013;38(1):30-57.
- Suehs B, Argo T, Bendele S, Crismon L, Trivedi M, Kurian B. Major Depressive Disorder Algorithms [Internet]. Texas: Texas Department of State Health Services; 2010 [cited 18 September 2018].
- Blease CR, Lilienfeld SO, Kelley JM. Evidence-Based Practice and Psychological Treatments: The Imperatives of Informed Consent. Frontiers in Psychology. 2016;7:1170.
- Cook SC, Schwartz AC, Kaslow NJ. Evidence-Based Psychotherapy: Advantages and Challenges. Neurotherapeutics. 2017;14(3):537-545. doi:10.1007/s13311-017-0549-4.
- Torales J, Barrios I ¿Psicofármacos o psicoterapia? Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2018; 34 (1): 243-244
- Harvey AG, Gumport NB. Evidence-based psychological treatments for mental disorders: Modifiable barriers to access and possible solutions. Behaviour research and therapy. 2015;68:1-12. doi:10.1016/j.brat.2015.02.004.
- Tamosiunas G. Uso racional de medicamentos. Tendencias en Medicina • Junio 2017; Año XXVI Nº 50: 11-15
*Médico psiquiatra de la cátedra de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
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Columnista de Ciencia del Sur. Doctor en medicina y cirugía, especialista en psiquiatría clínica y magíster en docencia médica superior (Universidad Nacional de Asunción, Paraguay), diplomado en psicodermatología (Academia Argentina de Dermatología y Psiquiatría y Universidad Maimónides, Argentina) y magíster en psicofarmacología (Universidad de Valencia, España). Se desempeña como profesor de psiquiatría, psicología médica, socioantropología y metodología de la investigación, como asesor de la Dirección de Investigaciones y como Director de la Filial Santa Rosa en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNA. Es Investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología - Programa Nacional de Incentivo a los Investigadores (PRONII). Es fellow de la American Psychiatric Association y miembro honorario de la World Psychiatric Association. Es presidente de la Academia de Dermatología y Psiquiatría del Paraguay (ADEPSI Paraguay) y presidente electo de la Asociación Paraguaya de Psiquiatría de la Infancia, Adolescencia y Profesiones afines (APPSIA). Sus líneas de investigación son epidemiología y psicopatología de los trastornos mentales; psicodermatología y fisioterapia en salud mental. Ha publicado 19 libros y más de 160 artículos científicos.
